МЕСТНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН. ПРОБЛЕМЫ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ.

Вряд ли можно найти более актуальную проблему, постоянно привлекающую внимание человечества, чем лечение ран. Несмотря на постоянное внимание к лечению больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, частота хирургической инфекции в общей структуре хирургических заболеваний сохраняется на уровне 35-45%, причем доля внутригоспитальной инфекции составляет 12-22%, а летальность достигает 25%. Каждый человек с ранних детских лет и в течение всей жизни сталкивается с этой проблемой. В каждом случае и пострадавший, и врач стремятся как можно быстрее добиться заживления раны, используя при этом самые разные методы, из которых основными являются хирургический (зашивание раны) и местное лечение под повязками с использованием разных препаратов. Так, в медицинских папирусах, таких как Эдвина Смита (приблизительно 1660 лет до н. э.) и папирус Эберса (приблизительно 1534 г. до н. э.), сообщается о том, что первыми применявшими микстуры и жир при лечении ран были древние египтяне. Гиппократ (греческий врач и хирург, 460-377 гг. до н. э.) орошал рану уксусом и закрывал для предупреждения осложненного течения раневого процесса. На протяжении всех последующих столетий человечество разрабатывает различные методы лечения ран, строго ориентируясь на стадии течения раневого процесса, особенности инфекционных осложнений, вызванных различными группами патогенных микроорганизмов. Однако все раны, независимо от их природы, имеют единые биологические законы заживления. Разница может быть только в их временных интервалах, так как раневой процесс является сложным комплексом биологических реакций, развивающихся в ответ на повреждение тканей и направленных на их заживление. Раневой процесс представляет собой сочетание местных последовательных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций (изменения со стороны нервной и эндокринной систем, шок, кровопотеря и т.д.) (М.И.Кузин, Л.Л.Шимкевич, 1990). Существовало несколько классификаций фаз раневого процесса. Так, в классификации, предложенной И.Г.Руфановым (1954 г.), выделялись только две фазы - гидратация и дегидратация. В 1956 г. С.С. Гирголав предложил классификацию раневого процесса, в которой предлагалось рассматривать 4 его фазы: подготовительной очистки, биологической очистки, предварительной репарации и окончательной репарации. Наиболее популярной среди клиницистов стала классификация раневого процесса, в которой выделены 3 основные фазы: первая - воспаления, разделенная на два периода (период сосудистых изменений и период очищения раны от погибших тканей), вторая - регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья - образование и реорганизация рубца (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1981). Разделение фазы воспаления на два периода позволяет клиницистам правильно определять лечебную тактику, направленную на купирование воспалительных изменений и ускорение очищения раны в первой стадии раневого процесса. Причины увеличения частоты и тяжести гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: • увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных высокого риска; • широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающихся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные и трахеостомические трубки, эндоскопические манипуляции и др.); • традиционные многолетние схемы назначения определенных групп антибиотиков с лечебной и профилактической целью без регулярного контроля динамики резистентности госпитальных штаммов к этим препаратам. В зависимости от внедрившихся возбудителей и возникающих в ране изменений различают неспецифические (гнойная, анаэробная, гнилостная) и специфические (дифтерия раны, раневая скарлатина) раневые инфекции. Кроме того, через рану в организм проникает ряд инфекционных болезней, не носящих характера раневой инфекции, т.е. не сопровождающихся заметными нарушениями раневого процесса. Некоторые из этих общих инфекционных болезней обязательно связаны с инвазией возбудителя в рану (столбняк, бешенство, болезнь крысиного укуса), при других рана является лишь одним из возможных путей проникновения микробов (сифилис, сибирская язва). Не утрачивает свою актуальность проблема внутригоспитального распространения анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) инфекции. На практике целесообразно ориентироваться на распределение больных с раневой инфекцией по группам с учетом этиологических и клинико-патологических особенностей: • острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей; • гнойные посттравматические раны мягких тканей (с повреждением или без повреждения костей, с синдромом длительного раздавливания мягких тканей); • послеоперационные гнойные раны мягких тканей; • хронические гнойные заболевания мягких тканей (фурункулез, трофические язвы различного происхождения, пролежни и пр.); • гематогенный, послеоперационный или посттравматический остеомиелит; • хирургический сепсис. С учетом уровня распространенности по глубине и вовлечения в гнойный процесс различных анатомических структур в 1991 г. D.Ahrenholz предложил свою классификацию хирургической инфекции мягких тканей (табл. 1). Анализируя эту классификацию, следует отметить, что чаще встречаются одновременно несколько уровней поражения анатомических структур. Независимо от происхождения раневого процесса, видового состава микрофлоры ран основными методами лечения являются хирургическое и активное комплексное воздействия на гнойный процесс, направленное на устранение дефекта тканей, предупреждение нагноения. Наряду со своевременно выполненным хирургическим вмешательством на гнойном очаге исход заболевания во многом предопределяется адекватной системной и местной антибактериальной терапией, строго ориентированной на данные бактериологических исследований.

Этиология раневых инфекций За последние годы под влиянием различных факторов, в первую очередь мощного селективного действия антибиотиков, произошли значительные изменения этиологии раневых инфекций. В настоящее время ведущими возбудителями являются: • стафилококки (S. aureus, S. epidermidis); • I-, B-, Y-гемолитические и негемолитические стрептококки; • представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Citrobacters spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp.); • неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Flavobacterium, Achromobacter). • облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, F. nucleatum, P. melaninogenicus). Отчетливо прослеживается зависимость видового состава ран от их происхождения. Так, например, если в группе с острыми гнойными заболеваниями стафилококк в монокультуре выявляется в 69,5% случаев, то у больных с посттравматическими гнойными ранами, хроническими гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей, а также у больных с гнойными ранами и развившимся из ран сепсисом выявляются сразу несколько патогенных микроорганизмов в 31,5, 48,8, 55,6% случаев соответственно. Остальную часть составляют представители семейства Enterobacteriaceae в монокультуре (табл. 2). Результаты многолетних исследований качественного состава микрофлоры разных ран свидетельствуют об устойчивом преобладании стафилококков (S. aureus, S. epidermidis) и неферментирующих грамотрицательных бактерий (рис. 1). В то же время в случае генерализации инфекционного процесса у больных, длительно находящихся в стационаре, видовой состав микрофлоры, выделяемой из ран, значительно шире по сравнению с микроорганизмами, выделяемыми из гемокультур (табл. 3). В последние годы значительно чаще из ран стали выделяться грибы (9,9%), что, по-видимому, связано с недостаточным вниманием к этой проблеме, отсутствием надежной профилактики грибковой инвазии. Существенную роль в этиологии раневой инфекции играют также облигатные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, среди которых чаще всего встречаются Bacteroides spp., Fusobacterium, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., F. nucleatum, P. melaninogenicus. Удельный вес чистой неклостридиальной и смешанной аэробно-анаэробной микрофлоры также зависит от локализации и происхождения гнойной раны (табл. 4). Системная антибактериальная терапия чаще всего начинается после выполнения хирургического этапа вмешательства на гнойном очаге. До получения данных бактериологических исследований качественного и количественного состава микрофлоры в биоптатах ран препараты назначают эмпирически, ориентируясь на их происхождение и наиболее часто встречающуюся при данном процессе микрофлору. В экстренных ситуациях при выборе антибиотика можно ориентироваться на локализацию ранения, "тропизм" определенных антибиотиков к тканям, распространенность и характер поражения, характер раневого отделяемого, которые в определенной мере свидетельствуют о виде микроба. Известно, что при ранениях и гнойных процессах верхней половины тела преобладающим возбудителем раневой инфекции является стафилококк и грамположительная кокковая флора; при ранениях нижних конечностей - чаще грамотрицательная и смешанная флора. Традиционно длительность курсов системной антибактериальной терапии определяется тяжестью течения инфекционного процесса, формированием нескольких локусов инфекции, риском реинфицирования госпитальными штаммами раневой поверхности, органов дыхания и мочеполовой системы. Такая тактика чаще всего приводит к неоправданно длительному использованию системных антибактериальных препаратов, формированию резистентности микроорганизмов к антибиотикам, развитию аллергических реакций, появлению грибов в раневом отделяемом. В настоящее время имеется возможность значительно сократить длительность системной антибактериальной терапии за счет активного внедрения в практику лечения ран под повязками с современными препаратами, ориентированными не только на фазу раневого процесса, но и видовой состав микроорганизмов ран. Такая тактика при своевременном адекватном хирургическом вмешательстве и лечении правильно подобранными препаратами для местной терапии позволяет локализовать гнойный процесс, избежать генерализации инфекционного процесса. Использование современных препаратов для местного лечения ран на всех этапах комплексного лечения позволяет сократить сроки системной антимикробной терапии, избежать развития побочных явлений, значительно уменьшить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты, избежать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам. В настоящее время разработано несколько групп препаратов для местного лечения ран в I и II фазах раневого процесса (табл. 5). Основными группами препаратов являются антисептики, мази на полиэтиленгликолевой основе, современные биологически активные перевязочные средства, ферментные препараты. Распределение групп препаратов по антимикробной и антигрибковой активности представлено в табл. 6.

Препараты для лечения ран в I фазе раневого процесса Успехи профилактики и лечения раневой инфекции во многом зависят от развития асептики и антисептики, своевременного внедрения в практику комплексного лечения ран новых групп антисептиков. При выборе антисептиков, используемых как с профилактической, так и с лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким или умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры, обладающих микробоцидным или микробостатическим действием. В практике лечения ран достаточно широко используются новые комплексные соединения йода с поливинилпирролидоном, выпускаемые разными фирмами под названием Повидон-йод, Бетадин, Йодопирон, Йодовидон и др., обладающие микробоцидным и микробостатическим действием. Йодофоры обладают почти универсальным спектром активности: • подавляют грамположительные бактерии, включая энтерококки и микобактерии; • подавляют грамотрицательные бактерии, в том числе псевдомонады, ацетобактерии, клебсиеллы, протей; • подавляют споры бактерий, грибы, вирусы, включая вирусы гепатита В и С, энтеро- и аденовирусы, а также анаэробные, спорообразующие и аспорогенные бактерии. Все возбудители раневой инфекции не обладают к йодофорам ни естественной, ни приобретенной резистентностью. На активность комплекса с поливинилпирролидоном не влияет присутствие крови, гнойного отделяемого или некротических тканей. В отдельных случаях, по жизненным показаниям, при неэффективности или непереносимости антибактериальных препаратов других фармакологических групп для лечения больных с раневой инфекцией, вызванной полирезистентной флорой, синегнойной палочкой и возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции, целесообразно назначать 0,5% раствор диоксидина. Этот препарат наиболее активен в отношении анаэробных бактерий Clostridium spp., Bacteroides spp., P. melaninogenicus, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., а также аэробных грамотрицательных бактерий - Ps. aeruginosa, E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Serratia spp. Диоксидин хорошо совместим с другими антимикробными препаратами. Клинические возможности диоксидина расширяются за счет его способности проникать через гематоэнцефалический барьер, что позволяет применять данный препарат при лечении больных с менингитом, при абсцессах мозга и гнойных черепно-мозговых ранах. Единичные побочные эффекты (головная боль, тошнота, рвота) обусловлены в основном неправильно определенной для больного суточной дозой и нарушением правила введения препарата (его суточная доза при системном внутривенном применении не должна превышать 10 мг/кг - 700 мг для больного с массой тела 70 кг, препарат необходимо вводить внутривенно капельно и очень медленно - одно введение (200 мл готового раствора) в течение 90-120 мин). В последние годы в комплексном лечении гнойных ран и сопутствующих воспалительных осложнений в бронхолегочной и мочеполовой системе используется антисептик из класса поверхностно-активных веществ - Мирамистин. Препарат активно воздействует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы. При обильной гнойной экссудации не следует использовать растворы антисептиков для местного лечения ран в виде марлевых тампонов, так как помещенные в рану они быстро высыхают, не имеют необходимой длительной осмотической активности, которая требуется для удаления гноя. В крайнем случае рана может заполняться комбинированным тампоном: в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится по 10-20 мл антисептика. Для лечения поверхностных инфицированных, гнойных и гнойно-некротических ран разной этиологии в фазе воспаления с успехом применяются биологически активные дренирующие сорбенты (аниловин, диовин, анилодиовин, диотевин, анилодиотевин, колласорб, колладиасорб), основным компонентом которых является гелевин с антимикробным препаратом (диоксидин), протеолитическими ферментами (террилитин, коллагеназа из гидробионтов), местным анестетиком (анилокаин), что позволяет проводить целенаправленную терапию раневого процесса в зависимости от выраженности тех или иных симптомов. Для лечения обширных и глубоких ран с гнойным процессом в I фазе целесообразна терапия под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, 1% йодопироновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нитацид, стрептонитол, стрептолавен и др.). Указанные выше препараты обладают достаточно широким спектром активности в отношении как аэробных, так и неспорообразующих анаэробных микроорганизмов (от 76 до 100%).

Таблица 1. Классификация хирургической инфекции мягких тканей по D.Ahrenholz (1991 г.)

Таблица 2. Качественный состав микрофлоры, выделенной из биоптатов ран при поступлении в отделение, в %

Таблица 3. Микроорганизмы, выделяемые из ран и крови больных сепсисом, в %